Хроническая нестабильность и артроз голеностопного сустава
Пациентка М. 55 лет. Обратилась в К+31 с прогрессирующей болью в области внутреннего отдела правого голеностопного сустава на протяжении 2 месяцев. Изначально обратилась к хирургу флебологу так как думала, что у неё тромбоз вен, а уже потом была направлена к ортопеду.
При осмотре отмечалась некоторая отёчность в проекции голеностопного сустава, более выраженная по переднему краю внутренней лодыжки, полная амплитуда движений, а так же латеральная нестабильность в голеностопном суставе.
При дальнейшем сборе анамнеза выяснилось, что у пациентки в течении жизни наблюдались неоднократные эпизоды «подворачивания стопы» более того, ей часто приходилось носить фиксирующую повязку из-за ощущения нестабильности в суставе на протяжении как минимум 15 лет.
Пациентка была направлена на рентгенографию с функциональными пробами при которой была диагностирована латеральная нестабильность правого голеностопного сустава, приведшая к формированию артроза голеностопного сустава с варусной деформацией, стадия III A по Takakura.
Учитывая длительную историю нестабильности в голеностопном суставе, частые эпизоды подворачивания, необходимость в постоянном применении дополнительных методов фиксации, наличии варусной деформации в голеностопном суставе принято решение о выполнении оперативного вмешательства.
Оперативное вмешательство многоэтапное. Первый этап – забор аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Второй этап - вальгизирующая надлодыжечная остеотомия с костной пластикой и фиксацией пластиной. Третий этап – латеральная стабилизация голеностопного сустава.
На снимках до операции хорошо видно угол, который образует купол таранной кости с соответствующей ему поверхностью большеберцовой кости.
Оперативное вмешательство выполнено под комбинированной спинномозговой и в\в анестезией. После забора аутотрансплантата из гребня подвздошной кости выполнена надлодыжечная остеотомия, в зону остеотомии установлен клин из губчатой кости, остеотомия фиксирована пластиной фирмы Arthrex, после чего произведена рефиксация связок наружной группы голеностопного сустава.
Послеоперационный протокол включал:
2 недели гипсовой иммобилизации в лонгетной повязке
4 недели гипсовой иммобилизации в циркулярной повязке
с последующей активизацией в жёстком ортезе на протяжении 4 недель.
На время иммобилизации разрешена частичная нагрузка весом конечности, ходьба с дополнительной опорой на костыли. С целью уменьшения болевого синдрома и отёка рекомендован стандартный протокол Покой, Возвышенное положение конечности, Холод местно на область операции (ПВХ).
Рентгенограммы через 6 недель после операции. Признаки консолидации выражены слабо. Полная нагрузка не рекомендована. Пациент продолжает ходить в жёстком ортезе.
Через 6 недель после операции гипсовая иммобилизация прекращена. Начата лечебная физкультура направленная на увеличение амплитуды движений, увеличение силы мышц голени, тренировку мышечного баланса. Пациентке разрешена нагрузка по толерантности к боли в жёстком ортезе с регулируемым углом сгибания в голеностопном суставе.
Прошло 12 недель после операции. Отёк регрессировал, в зоне остеотомии при рентгенографии определяется формирование хорошей костной мозоли. Ось конечности и взаимоотношения в голеностопном суставе восстановлены. Пациентка ходит с полной опорой, болевой синдром и боли не беспокоят.
На рентгенограммах в прямой проекции хорошо видно что угол между куполом таранной кости и большеберцовой кости после операции стали одинаковыми с обеих сторон.
На снимке в боковой проекции отчётливо видно консолидацию в зоне остеотомии. Амплитуда движений в голеностопном суставе полностью восстановилась. Нестабильность и боли пациентку больше не беспокоят.
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед